الاسم :

رقم السجل المدني / الإقامة :

الجنسية :

الوظيفة :

عنوان مقدم البلاغ :

المدينة :

ص.ب. :

الرمز البريدي :

رقم هاتف العمل :

التحويلة :

رقم الهاتف المباشر :

رقم الفاكس :

الجوال :

البريد الإلكتروني :

اسم المنشأة :

الكيان القانوني :

رقم السجل التجاري :

عنوان المنشأة :

ص.ب. :

الرمز البريدي :

الموقع الإلكتروني :

رقم الهاتف :

رقم الفاكس :

التوقيع :

التاريخ :

/

/

١٤ هـ (

/

/

٢۰ م )

اسم المنشأة :

الكيان القانوني :

اسم الشخص المسئول :

طبيعة النشاط :

عنوان المنشأة :

ص.ب. :

الرمز البريدي :

المدينة :

رقم الهاتف :

رقم الفاكس :

البريد الإلكتروني :

١) للأفراد : إرفاق صورة البطاقة الشخصية.

٢) للمنشآت : إرفاق صورة السجل التجاري والترخيص.

٣) للوكيل أو المفوض : إرفاق صورة الوكالة أو التفويض.

وفقاً للمادة الثامنة فقرة (٥ ، ٦) والمادة الحادية عشرة فقرة (٥) والمادة الثالثة عشرة من نظام المنافسة سوف يتعامل المجلس مع المعلومات والبيانات المقدمة بسرية تامة.

أقر بأن كافة البيانات المقدمة أعلاه هي معلومات صحيحة.

 

التوقيع :

يرسل البلاغ إلى مجلس حماية المنافسة بإحدى الطرق الآتية :

مجلس حماية المنافسة

مبنى وزارة التجارة والصناعة

الملز - طريق عمر بن الخطاب , شمال محطة القطار

ص.ب. (٥۷۲۹) الرياض ۱۱۱۲۷

الهاتف : ۰۰۹٦٦۱٤۷۷٥۳۱۲

---------------------------------------------------

الفاكس : ۰۰۹٦٦۱٤۷۷٦۹۳۹

---------------------------------------------------

البريد الالكتروني : info@ccp.org.sa